جراحی سرطان رکتوم | تاثیر عمل رکتوم بر زندگی

معمولا جراحی درمان اصلی سرطان رکتوم است. پیش یا پس از عمل اغلب پرتودرمانی و شیمی ‌درمانی صورت می ‌گیرد. نوع جراحی سرطان رکتوم به مرحله‌ (پیشروی) سرطان ، مکان آن و هدف جراحی بستگی دارد. پیش از پروسه پزشک باید بداند که تومور چه مقدار به مقعد نزدیک است. دانستن این موضوع در انتخاب نوع این فرآیند مهم است. همچنین در صورتی که سرطان به عضلات حلقوی دور سوراخ مقعد (اسفنکتر مقعدی) ، که از خروج مدفوع جلوگیری می ‌کنند و تنها حین عمل دفع به حالت استراحت در می ‌آیند، سرایت کرده باشد این موضوع بر نتیجه عمل سرطان رکتوم تأثیرگذار خواهد بود. با دکتر برمک قلی زاده همراه باشید تا تمامی اطلاعات مورد نیاز در مورد این پروسه را فرا گیرید.

بریدن و خارج کردن پولیپ (پولیپکتومی) و برش موضعی

در برخی از سرطان‌ های رکتوم که در مراحل ابتدایی هستند ، بیشتر پولیپ ‌ها را می ‌توان حین کولونوسکوپی برداشت و خارج کرد. در کولونوسکوپی یک لوله نرم و دراز با یک دوربین فیلم ‌برداری کوچک در انتهای آن به سوراخ مقعد فرد وارد شده و به سمت رکتوم او رانده می ‌شود. انواع جراحی‌ سرطان رکتوم که در زیر ذکر شده اند را می ‌توان حین کولونوسکوپی انجام داد:

• در پولیپکتومی سرطان که بخشی از پولیپ است به ‌همراه آن برداشته می ‌شود برای این کار پولیپ از ریشه‌‌ اش بریده می ‌شود (ریشه‌ پولیپ بخشی است که شبیه به پایه‌ یک قارچ خوراکی است). به این ترتیب که یک حلقه‌ سیمی را از لوله کولونوسکوپ عبور می ‌دهند تا توسط آن و جریان الکتریکی پولیپ را از دیواره‌ رکتوم جدا کنند.
• برش موضعی روشی است که کمی پیچیده‌ تر می باشد. برای این کار ابزار جراحی با کولونوسکوپ وارد می ‌شوند و بدین‌ وسیله سرطان‌ های کوچک موجود در پوشش داخلی رکتوم به‌ همراه مقدار کمی از بافت سالم دیواره‌ آن ، که اطراف ناحیه‌ سرطانی را در بر گرفته است، بریده شده و خارج می گردد.

اگر توده ‌ها‌ی سرطانی و پولیپ‌ ها به این روش خارج شوند دیگری نیازی نیست که پزشک جدار شکم را از بیرون برش دهد. هدف این مدل های جراحی سرطان رکتوم این است که توده‌ سرطانی یا پولیپ به طور کامل (درسته و یک تکه) خارج شوند. اگر مقداری از سرطان برجای بماند یا اگر نتایج آزمایشات نشان دهند که تومور احتمالا منتشر شونده است نوعی عمل سرطان رکتوم پیچیده ‌تر به عنوان مرحله‌ بعدی انجام خواهد شد (ادامه را ملاحظه نمایید).

برداشتن سرطان از طریق سوراخ مقعد (TAE)

این نوع جراحی سرطان رکتوم برای برداشتن برخی از سرطان ‌های ابتدایی مرحله‌ I به کار می ‌رود که نسبتا کوچک باشند و چندان دور از سوراخ مقعد نباشند. این عمل نیز مانند پولیپکتومی و برش موضعی از طریق وسایلی انجام می ‌شود که از طریق سوراخ مقعد به رکتوم وارد می ‌شوند. یعنی پوست روی شکم برش نمی‌ خورد. این عمل اغلب با بی‌ حسی موضعی (داروهای بی ‌حس ‌کننده) انجام می‌ گردد و بیمار حین عمل بیدار است.

در این عمل جراح تمام لایه‌ های دیواره‌ رکتوم را برش می‌ زند تا سرطان را به‌ همراه مقداری از بافت سالم اطراف آن را درآورد. پس از این کار جراح حفره ‌ای که داخل دیواره‌ رکتوم ایجاد کرده  است را دوباره می ‌بندد.

در این نوع جراحی سرطان رکتوم غدد لنفی برداشته نمی ‌شوند بنابراین اگر سرطان عمیقا در رکتوم پیشروی کرده باشد ، کاملا برداشته نشده باشد یا نشانه ‌هایی از نفوذ سرطان به دستگاه لنفاوی یا رگ‌ های خونی مشاهده شود پس از رویکرد پرتودهی ، به ‌همراه یا بدون شیمی‌ درمانی، تجویز خواهد شد. گاهی اوقات به جای شیمی ‌درمانی یا پرتودهی ممکن است عمل گسترده‌ تری مانند برداشتن و خارج کردن ناحیه پیشین زیرین (LAR)  یا برداشتن و خارج کردن شکمی ‌نشیمنگاهی (APR) ، که در ادامه توضیح داده خواهند شد، انجام شده و پس از آن شیمی‌ درمانی و پرتودهی صورت گیرد.

میکروجراحی اندوسکوپیک از طریق سوراخ مقعد (TEM)

این عمل جراحی سرطان رکتوم برای درمان آن دسته از سرطان‌ های ابتدایی مرحله‌ I به کار می‌ رود که در سطوح بالاتری از رکتوم واقع شده ‌اند و نمی ‌توان از طریق TAE  استاندارد (توضیحات بالا) به آن ‌ها دست یافت. در این روش یک عدسی بزرگ‌ کننده‌ی مخصوص  از طریق سوراخ مقعد به رکتوم وارد می‌ شود. این کار موجب می ‌شود که جراح بتواند برداشتن ترانس ‌آنال (از طریق سوراخ مقعد) را با دقت و درستی بسیار زیادی انجام دهد. برای این پروسه به تجهیزات مخصوص و جراحانی تعلیم ‌دیده و مجرب نیاز است و به همین دلیل تنها در مراکز درمان سرطان ویژه ‌ای انجام می‌ شود.

برداشتن ناحیه پیشین زیرین (LAR)

برخی از سرطان ‌های رکتال (رکتومی) مرحله‌I  و بیشتر سرطان‌ های مرحله‌ II و III که در بخش فوقانی رکتوم (نزدیک به محل اتصال کولون و رکتوم) واقع شده باشند را می‌ توان با این روش جراحی سرطان رکتوم خارج کرد. طی این عمل بخشی از رکتوم که حاوی تومور است برداشته می‌ شود. پس از آن بخش زیرین کولون به قسمت‌ های باقی‌ مانده از رکتوم متصل می ‌شود (یا حین عمل یا کمی بعدتر) به طوری که بیمار بتواند مثل همیشه عمل دفع را انجام دهد.

این عمل تحت بیهوشی عمومی انجام می‌ شود و در این حالت بیمار در خواب عمیق است. در این عمل جراح چند برش کوچک در شکم ایجاد می ‌کند. سرطان و یک نوار از حاشیه‌ بافت سالم اطراف آن به ‌همراه غدد لنفی مجاور و سایر بافت‌ های اطراف رکتوم برداشته می ‌شود.

پس از آن در جراحی سرطان رکتوم کولون به بقایای رکتوم دوباره متصل می ‌شود تا به دائم نیازی نباشد. ( درکولوستومی به جای اتصال مجدد کولون و رکتوم انتهای بالایی کولون به سوراخی متصل می‌ شود که در شکم ایجاد می‌ کنند و مدفوع از طریق این سوراخ روی شکم خارج می ‌شود.)

اگر پیش از عمل سرطان رکتوم ، شیمی ‌درمانی و پرتودهی انجام شده باشد معمولا ایلئوستومی موقتی انجام خواهد شد. (یعنی انتهای ایلئوم که بخش انتهایی روده‌ کوچک است را به سوراخی که روی شکم ایجاد کرده ‌اند متصل می ‌کنند.) این کار موجب می ‌شود که قبل از اینکه مدفوع دوباره در رکتوم حرکت کند رکتوم فرصت بهبودی بیابد. در بیشتر موارد عمل برگشت ایلئوستومی به حالت اول (اتصال مجدد روده‌ ها به یکدیگر) بعد از ۸ هفته انجام خواهد شد.

بیشتر بیماران بعد از انجام این عمل، بسته به نحوه‌ انجام جراحی سرطان رکتوم و حال عمومی‌ شان ، باید چند روزی در بیمارستان بستری بمانند. دوران نقاهت در خانه ۳ تا ۶ هفته است.

پروکتکتومی با آناستوموز (اتصال) کولو‌آنال (روده ‌ای‌ مقعدی)

در برخی سرطان‌ های رکتوم مرحله‌ I و بیشتر سرطان ‌های رکتوم مرحله‌ II و III ، که در بخش‌ های میانی و انتهایی رکتوم واقع شده ‌اند، لازم است که تمام رکتوم درآورده شود که به آن پروتکتومی می ‌گویند. به دلیل اینکه باید به منظور برداشتن تمام غدد لنفاوی نزدیک به رکتوم برش مزورِکتال کامل(TME) صورت گیرد لازم است که رکتوم برداشته شود. پس از انجام این کار در جراحی سرطان رکتوم ، کولون به سوراخ مقعد متصل می ‌شود که به آن آناستوموز کولورکتال می ‌گویند. به این ترتیب شکم بیمار مثل همیشه کار خواهد کرد (دفع مدفوع به ‌طور معمول انجام خواهد شد).

گاهی اوقات پس از انجام آناستوموز کولوآنال با تا کردن تکه ‌ای کوتاه از کولون یا با بزرگ کردن قطعه‌ ای از کولون (کولوپلاستی) کیسه ‌ای کوچک (پاچ) ایجاد می‌ شود که به آن جِی ‌پاچ کولونی گفته می ‌شود. این مخزن کوچک یا پاچ کولونی محلی برای نگهداری مدفوع فراهم می‌ کند که شبیه به رکتوم است. اگر به منظور اجتناب از کولوستومی دائم به تکنیک ‌های خاصی نیاز باشد ممکن است که لازم شود برای بیمار ایلئوستومی موقت به مدت ۶ تا ۸ هفته انجام شود (اتصال انتهای روده‌ کوچک به سوراخی که روی پوست شکم ایجاد می‌ شود) تا روده‌ بهبود یابد. در این صورت عمل جراحی دومی نیاز است تا روده‌ ها دوباره به هم متصل شوند و حفره‌ کولوستومی مسدود شود.

برای این عمل از بی ‌هوشی عمومی استفاده می ‌شود که بیمار در این حالت در خواب عمیق است. بیشتر بیماران بعد از جراحی سرطان رکتوم بسته به نحوه‌ انجام عمل و سلامت عمومی‌ شان چند روزی در بیمارستان می‌ مانند. دوران نقاهت در منزل ۳ تا ۶ هفته به طول می ‌انجامد.

برداشتن و درآوردن ناحیه‌ شکمی ‌نشیمنگاهی (APR)

این عمل جراحی از LAR پیچیده‌ تر است و برای درمان برخی از سرطان ‌های مرحله‌I  و بسیاری از سرطان ‌های مرحله‌ II یا III که ناحیه زیرین رکتوم را درگیر کرده ‌اند (ناحیه ‌ای که به سوراخ مقعد نزدیکتر است) به کار می ‌رود. این نوع از جراحی سرطان رکتوم اغلب زمانی لازم است که سرطان در حال پیشروی به ماهیچه‌ یا عضله اسفنکتر (ماهیچه‌ ای که سوراخ مقعد را بسته نگاه می ‌دارد و از نشت مدفوع جلوگیری می ‌کند)، یا ماهیچه ‌های نزدیک به آن که مسئول کنترل جریان ادرار هستند و عضلات لِواتور نامیده می ‌شوند، می ‌باشد.

در این مورد هم جراح یک برش بزرگ (یا چند برش کوچک) در پوست شکم و برشی نیز نزدیک به سوراخ مقعد ایجاد می‌ کند. جراح با انجام این کار می ‌تواند رکتوم، سوراخ مقعد و بافت اطراف آن را که شامل ماهیچه‌ اسفنکتر است بردارد. از آنجا که سوراخ مقعد برداشته می ‌شود باید کولوستومی دائم (اتصال انتهای کولون به سوراخ ایجاد شده روی شکم) نیز انجام شود تا مدفوع از طریق آن خارج شود.

برای این مدل از جراحی سرطان رکتوم از بی ‌هوشی عمومی استفاده می ‌شود که در آن بیمار به خواب عمیق می ‌رود. پس از عمل APR بیمار بسته به نحوه انجام عمل و وضعیت سلامت عمومی‌ اش چند روزی در بیمارستان می‌ ماند. دوران نقاهت در منزل می ‌تواند از ۳ تا ۶ هفته به طول بیانجامد.

تخلیه‌ حفره‌ لگن (Pelvic exenteration) 

اگر سرطان به اندام ‌های مجاور سرایت کرده باشد احتمالا تخلیه‌ حفره لگن توصیه می‌ شود. جراحی سرطان رکتوم به این روش، عملی خطیر است. در این عمل جراح رکتوم و به‌ همراه آن اندام ‌های مجاوری که سرطان به آن‌ ها نیز سرایت کرده مانند مثانه، پروستات (مردان) و رحم (زنان) را در می ‌آورد.

بعد از این عمل کولوستومی باید انجام شود. اگر مثانه برداشته شده باشد یوروستومی نیز لازم است (ایجاد سوراخی در پوست شکم که از طریق آن ادرار خارج می‌ شود و به کیسه ‌ای که روی شکم چسبانده می ‌شود می ‌ریزد). بهبودی کامل پس از این عمل سخت ممکن است ماه‌ ها به طول بیانجامد.

کولوستومی انحرافی (diverting colostomy)

در برخی از بیماران سرطان رکتوم انتشار یافته است و در ضمن رکتوم را هم مسدود نموده است. در این موارد می‌توان بدون دستکاری بخشی از رکتوم که به سرطان دچار است جراحی‌ای انجام داد تا انسداد را رفع کرد. به این ترتیب که کولون را از قسمتی بالاتر از بخش سرطانی می‌برند و به استوما (سوراخ ایجاد شده روی پوست شکم) متصل می‌کنند تا مدفوع از آن بیرون آید. به این عمل دایورتینگ کولوستومی می‌گویند. انجام این عمل موجب می‌شود که بیمار برای انجام سایر درمان‌ها مانند شیمی‌درمانی به حد لازم بهبود یابد.

جراحی سرطان رکتوم انتشاریافته

اگر سرطان رکتوم منتشر شده باشد و تنها یک یا چند تومور در ریه‌ها و کبد (و نه جایی دیگر) ایجاد کرده باشد می‌توان برای برداشتنش اقدام به جراحی کرد. در بیشتر موارد این عمل تنها در صورتی انجام می‌شود که سرطان موجود در رکتوم هم برداشته شود (یا قبلا برداشته شده باشد). این کار بسته به این که دامنه‌ی گسترش سرطان چقدر است موجب طولانی‌تر شدن عمر بیمار می‌شود یا حتی سرطان را به کل درمان می‌کند. تصمیم به جراحی سرطان انتشاریافته و برداشتن نواحی‌‌ای که سرطان به آن‌ها سرایت کرده است به اندازه، تعداد و موقعیت مکانی این نواحی بستگی دارد.

شیوه‌ی جراحی‌های رکتوم

جراحی باز: در این روش جراح یک برش بلند روی شکم ایجاد می‌کند تا از طریق آن سرطان را خارج نماید.

جراحی لاپاروسکوپیک: در این روش چند برش کوچک روی شکم ایجاد می‌شود. از طریق یکی از برش‌ها لوله‌ای دراز که دوربین و چراغی به آن متصل است به شکم وارد می‌شود. سایر وسایل جراحی از دیگر برش‌ها وارد می‌شوند و برای برداشتن بافت سرطانی به کار می‌روند.

اغلب این طور است که افراد پس از جراحی لاپاروسکوپیک زودتر بهبود می‌یابند. اگر لازم است که فقط بخشی از روده‌تان خارج شود جراح‌تان احتمالا روش لاپاروسکوپیک را پیشنهاد خواهد کرد اما این امر به شرایطتتان هم بستگی دارد و برخی افراد را نمی‌توان به این روش جراحی کرد. گاهی اوقات جراح ناچار می‌شود که حین جراحی تغییر روش داده و جراحی لاپاروسکوپیک را به جراحی باز تغییر دهد. جراح‌تان پیش از جراحی درباره‌ی این موضوعات با شما صحبت خواهد کرد.

نمایی از جایگاه قرارگیری تروکارهای (ابزار مخصوص) جراحی لاپاروسکوپیک در عمل سرطان رکتوم. ابزار بالایی لاپاروسکوپ است که مجهز به دوربین و نور می‌باشد و بقیه ابزار جراحی (تروکار) هستند

عوارض جانبی احتمالی جراحی سرطان رکتوم

ریسک‌ها و عوارض جانبی احتمالی این جراحی به عوامل مانند گستردگی جراحی و وضعیت کلی سلامت بیمار پیش از عمل بستگی دارد. مشکلاتی که حین عمل یا اندک زمانی پس از آن ممکن است رخ دهد مواردی مثل خونریزی و عفونت در محل جراحی و تشکیل لخته‌ خون در پاهاست.

وقتی پس از جراحی به هوش می‌آیید مقداری درد خواهید داشت و به مدت چند روز باید داروی مسکن بخورید. در یکی دو روز اول ممکن است نتوانید چیزی بخورید و شاید مصرف مایعات توسط پزشک برایتان محدود شود زیرا کمی طول می‌کشد تا رکتوم بهبود یابد. بیشتر افراد ظرف چند روز قادر به خوردن غذاهای جامد می‌شوند.

در مواردی نادر اتصالات جدیدی که بین بخش های انتهایی کولون ایجاد می‌شود خوب جوش نمی‌خورند و نشتی خواهند داشت. این مورد به سرعت منجر به شکم‌دردی شدید، تب و احساس سفتی بسیار در شکم می‌شود. نشتی خفیف‌تر می‌تواند موجب عدم دفع مدفوع، بی‌اشتهایی و بدحالی یا عدم بهبود پس از جراحی شود. نشتی می‌تواند به عفونت بیانجامد و ممکن است برای ترمیم آن انجام جراحی‌های بعدی لازم شود. مورد دیگر احتمال باز شدن محل برش جراحی روی شکم و تبدیل شدن آن به زخم باز است که بهبود تدریجی آن به مراقبت‌های ویژه‌ای نیاز دارد.

پس از جراحی سرطان رکتوم ممکن است در داخل شکم بافت جوشگاهی (اثر یا اسکار زخم) ایجاد شود و این اسکار موجب شود که اندام‌ها و بافت‌‌های داخل شکم به هم بچسبند. به این اتفاق چسبندگی گفته می‌شود. در حالت عادی روده‌های فرد داخل شکمش آزادانه می‌لغزند. در موارد نادر چسبندگی سبب می‌شود که روده‌ها پیچ بخورند یا حتی مسدود شوند. این رویداد موجب درد و ورمی در شکم می‌شود که اغلب پس از غذا خوردن بدتر می‌شود. احتمالا برای برداشتن بافت جوشگاهی به جراحی تکمیلی نیاز خواهد بود.

کولوستومی یا ایلئوستومی

برخی افراد باید پس از جراحی سرطان رکتوم ، کولوستومی (یا ایلئوستومی) دائم یا موقت انجام دهند. برای خو گرفتن به این اعمال مدتی وقت لازم است و شاید لازم شود که برخی عادات سبک زندگی خود را تغییر دهید. اگر کولوستومی یا ایلئوستومی کرده‌اید باید بتوانید آن را مدیریت کنید و محل تأمین لوازم موردنیاز مناسبشان را یاد بگیرید.

پرستارانی که در خصوص استومی‌ها (ostomy) آموزش ویژه دیده‌اند یا درمانگران انترواستومال (اتصال روده به منفذ روی شکم) می‌توانند در این زمینه به شما کمک کنند. این متخصصان معمولا پیش از عمل و در بیمارستان شما را ویزیت می‌کنند تا درباره‌ی استومی به شما توضیح دهند و محل ایجاد سوراخ روی شکمتان را علامت‌گذاری کنند. پس از انجام عمل سرطان رکتوم این افراد احتمالا به منزل‌‌تان یا کلینیک‌‌های سرپایی نیز می‌آیند تا آموزش‌های تکمیلی را به شما بدهند.

 احتمالا گروه‌هایی از افرادی که این عمل را انجام داده‌اند نیز وجود دارند و می‌توانید در آن‌ها عضو شوید. این راه راهی مناسب برای آموختن از تجربیات بی‌واسطه‌ی افراد و مدیریت این بخش از درمان است.

توانایی جنسی و باروری بعد از جراحی سرطان رکتوم

جراحی سرطان رکتوم به مشکلات جنسی و مسائل مربوط به کیفیت زندگی ربط داده شده است. با پزشک خود در مورد ظاهر و کارکرد بدنتان پس از عمل صحبت کنید. از او بپرسید که جراحی روی زندگی جنسی‌تان چه تأثیری خواهد داست. شما و شریک جنسی‌تان باید بدانید که با چه چیزهایی روبرو خواهید شد:

• اگر مرد هستید برداشتن قسمت شکمی‌نشیمنگاهی (APR) ممکن است سبب شود که نعوظ نداشته باشید یا به ارگاسم نرسید یا لذتی که از ارگاسم دارید چندان قوی نباشد. افزایش سن به خودی خود می‌تواند باعث ایجاد چنین تغییراتی شود اما جراحی نیز می‌تواند اوضاع را خرابتر کند.

عمل  APR بر باروری هم تأثیرگذار است. اگر در آینده قصد پدر شدن دارید با پزشک خود مشورت کنید. ممکن است از راه‌هایی بتوانید این کار را انجام دهید.

• اگر زن هستید جراحی سرطان رکتوم (به جز تخلیه‌ی حفره‌ی لگن) معمولا منجر به از دست دادن توانایی جنسی‌تان نخواهند شد. چسبندگی‌های شکمی (بافت جوشگاهی یا اسکار) گاهی سبب درد یا ناراحتی حین نزدیکی جنسی می‌شوند. اگر رحمتان برداشته شده باشد دیگر حامله نخواهید شد.

انجام کولوستومی ممکن است بر تصوری که از بدن خود دارید و بر میزان راحتی جنسی شما تأثیر بگذارد. اگرچه این عمل مستلزم ایجاد تغییراتی در عاداتتان است اما نباید شما را از داشتن یک زندگی جنسی لذت‌بخش بازدارد.

بهبودی پس از جراحی رکتوم

زمان بهبودی پس از جراحی کولورکتال بسته به نوع عمل جراحی انجام شده متفاوت است. به طور معمول ، جراحی های شکم نیاز به بستری در بیمارستان دارند و زمان بهبودی طولانی تری دارند. در حین دوره نقاهت نیز به مدت چند هفته باید فعالیت های سنگین را کنار بگذارید. بعد از طی شدن دوره ریکاوری این محدودیت ها برداشته خواهند شد.

جراحی مقعد و رکتوم زمان بهبودی کوتاه تری دارد. این عمل ها معمولاً به صورت سرپایی و بدون نیاز به بستری شدن در بیمارستان انجام می شود. اکثر بیماران طی چند روز تا یک هفته بهبودی در علائم خود مشاهده می کنند.

سوال رایجی که افراد قبل از جراحی دارند این است که آیا می توانند به طور معمول غذا بخورند، بنوشند و از سرویس بهداشتی استفاده کنند؟ در بیشتر موارد، پاسخ مثبت است. در طول دوره نقاهت عمل رکتوم ، ممکن است هنگام دفع مدفوع احساس ناراحتی داشته باشید که این حس طبیعی است. دفع مدفوع ممکن است برای چند هفته پس از جراحی نامنظم شود ، زیرا بدن شما در حال بهبودی و وفق یافتن به وضعیت جدید خود است.

یکی از نکات حیاتی و مهم در مورد جراحی سرطان رکتوم ، مدیریت درد و ناراحتی است. تیم پزشکی برای رفع درد با شما همکاری خواهد کرد و توصیه های لازم را در اختیارتان قرار خواهند داد.

گاهی برای کاهش درد ، داروهای مسکن قوی تجویز می شود. اما در صورتی که درد زیاد نباشد ، بیمار می تواند از مسکن های بدون نسخه نیز استفاده کند. توجه داشته باشید که حس کردن درد خفیف در دوره نقاهت طبیعی است ؛ اما اگر این درد رو به کاهش نرفت و با بالعکس بدتر شد ، حتما با جراح خود تماس بگیرید و یا به مطب ایشان مراجعه کنید.