میزان آلودگی های موجود در محیط، به علت پیشرفت ها و تغییر در سبک زندگی بسیار بیشتر شده است. با همین دلیل بروز بیماری هایی من جمله سرطان چنان دور از انتظار نیست. یکی از این سرطان ها ، سرطان معده می باشد و اگر بتوان آن را انجام داد، معمولا بخشی از درمان آن جراحی سرطان معده است. اگر سرطان به قسمت های دیگر بدن سرایت نکرده باشد، جراحی اغلب به همراه دیگر درمان ها ، برترین شانس برای درمان این سرطان است. دکتر برمک قلی زاده ، تمامی نکات مربوط به این عمل را در این مقاله ذکر نموده اند.
جراحی سرطان معده به دو منظور عمده انجام می شود :
- جراحی های برای برداشتن سرطان: بسته به اینکه محل و مرحله (میزان سرایت) سرطان چه باشد می توان از جراحی برای برداشتن سرطان و تمام یا بخشی از معده، به همراه بخشی از غدد لنفاوی مجاور و دیگر ساختارها، استفاده کرد. تلاش جراح بر این است که تا حد امکان مقدار بیشتری از معده سالم را باقی بگذارد ؛ اما گاهی لازم است برخی اندام های دیگر را هم خارج کرد.
- جراحی های تسکینی: اگر سرایت سرطان به قدری زیاد باشد که نتوان آن را کاملا خارج کرد شاید انجام جراحی سرطان معده در شهر تهران به مقاصد دیگری مانند جلوگیری از خونریزی تومور یا جلوگیری از انسداد خروجی معده ، به دلیل رشد تومور لازم باشد. این نوع جراحی ها می توانند از بروز نشانه های بیماری پیشگیری کنند یا این نشانه ها را بهبود بخشند. با این کار کیفیت زندگی فرد بهبود می یابد ، ولی روی طول عمر او تاثیری ندارد چون سرطان را درمان نمی کند.
جراحی برداشتن سرطان معده
برای برداشتن این سرطان می توان از انواع مختلفی از جراحی سرطان معده استفاده کرد. نوع عمل انتخابی بسته به این است که سرطان در کجای معده واقع شده و چقدر به نواحی اطراف سرایت کرده است.
قبل از انجام جراحی با پزشک جراح درباره اینکه چه مقدار از معده باید برداشته شود صحبت کنید. برخی جراح ها تلاش می کنند تا آنجایی که ممکن است مقدار بیشتری از معده را بر جای بگذارند تا غذا خوردن بیمار بعد از جراحی تا حد ممکن به میزان نرمال نزدیک تر باشد. اما هدف اصلی جراحی سرطان معده در تهران این است که حتما تمام سرطان خارج شود. جراح سعی خواهد کرد که به حاشیه های منفی جراحی برسد؛ به این معنی که در لبه های قسمت برداشته شده از معده، حتی وقتی با میکروسکوپ بررسی می شود، هیچ سلول سرطانی ای موجود نباشد.
این اقدامات جراحی سرطان معده به روش های مختلفی انجام می گردند:
- برداشتن به روش اندوسکوپی
- برداشتن به روش جراحی ( گاسترکتومی ) که می تواند بصورت جراحی باز یا لاپاروسکوپیک باشد
برداشتن و خارج کردن از طریق اندوسکوپی (Endoscopic resection)
برش مخاطی اندوسکوپیک (EMR) و برش زیرمخاطی اندوسکوپیک (ESD) دو روش برای درمان بعضی سرطان ها هستند که در مراحل بسیار ابتدایی خود قرار دارند یعنی وقتی که گمان می رود که تومور هنوز به عمق معده نرسیده و احتمال سرایت آن به خارج از معده بسیار اندک است.
این روش ها مستلزم ایجاد برش جراحی روی پوست نیستند و جراح به جای این کار یک اندوسکوپ (لوله بلند و انعطاف پذیری که یک دوربین فیلم برداری کوچک در انتهای آن قرار دارد) را از گلوی فرد به سمت معده او هدایت می کند. می توان ابزار جراحی سرطان معده را نیز از طریق اندوسکوپ به داخل فرستاد تا توسط آن ها تومور و مقداری از بافت سالم معده اطراف آن را برداشت. (ESD نسبت به EMR به عمق بیشتری از دیواره معده نفوذ می کند).
این روش ها (اندوسکوپی) در ایالات متحده کمتر از برخی کشورهای شرق آسیا (مانند ژاپن) انجام می شوند ؛ چون در کشورهای یاد شده سرطان معده بیشتر دیده می شود و به دلیل انجام تست های غربالگری در مراحل ابتدایی تشخیص داده می گردد.
گاسترکتومی ساب توتال
در این نوع از جراحی سرطان معده تنها بخشی از معده از بدن خارج می شود. این نوع جراحی اغلب زمانی توصیه می گردد که سرطان فقط در بخش انتهایی معده باشد که در این حالت به این جراحی گاسترکتومی دیستال می گویند.
در گاسترکتومی ساب توتال دیستال بخشی از معده به همراه بخشی از روده کوچک برداشته می شود. پس از آن بخش باقی مانده از معده دوباره به روده متصل خواهد شد. بخشی از اومنتوم (لایه پوششی چربی که روی معده و روده‌ها را می پوشاند و بخشی از صفاق است) و غدد لنفی مجاور هم به همراه معده برداشته خواهد شد. اگر سرطان به طحال و اندام های مجاور هم رسیده باشد این اندام ها نیز خارج خواهند شد.
اگر به جای تمام معده تنها بخشی از آن با جراحی سرطان معده برداشته شود پس از جراحی غذا خوردن بسیار آسان تر خواهد بود.
شکل گاسترکتومی ساب توتال دیستال: در این شکل می بینیم که قسمت زیرین معده خارج شده و باقی مانده معده که سالم است به ژژنوم روده کوچک متصل شده است.
گاسترکتومی کلی یا توتال
اگر سرطان در معده بسیار پیشرفت کرده باشد این نوع جراحی سرطان معده انجام خواهد شد. همچنین اگر سرطان در ناحیه فوقانی معده و نزدیک به مری باشد نیز این نوع جراحی توصیه می شود.
جراح در گاسترکتومی توتال تمام معده، غدد لنفی مجاور و لایه پوششی روی آن ها را خارج خواهد کرد. اگر سرطان به طحال ، قسمت هایی از مری، روده ها ، پانکراس یا سایر اندام های نزدیک به معده هم سرایت کرده باشد آن ها نیز باید برداشته شوند. بعد از برداشته شدن قسمت های سرطانی در جراحی سرطان معده ، انتهای سالم مری به انتهای سالم روده کوچک متصل می شود. این کار موجب می گردد که غذا بتواند به روده ها وارد شود. اما افرادی که معده شان برداشته شده است در هر وعده فقط مقدار اندکی غذا می توانند بخورند ؛ بنابراین باید دفعات غذا خوردن شان را بیشتر کنند.
مقایسه گاسترکتومی توتال و ساب توتال
روش های گاسترکتومی توتال و ساب توتال
گاسترکتومی به روش باز :
امروزه بیشتر گاسترکتومی های توتال و ساب توتال از طریق ایجاد یک برش جراحی بزرگ بر پوست شکم انجام می شود. به این روش جراحی سرطان معده باز می گویند.
برش جراحی باز در برابر برش جراحی لاپاروسکوپیک گاسترکتومی
گاسترکتومی لاپاروسکوپیک سرطان معده
بعضی مراکز درمانی در تهران این اعمال جراحی سرطان معده را به شیوه لاپاروسکوپیک انجام می دهند که در این صورت به آن گاسترکتومی لاپاروسکوپیک می گویند. در آن وسایل باریک و دراز جراحی (که یکی از آن ها مجهز به یک دوربین کوچک فیلم برداری در انتهایش است و لاپاروسکوپ نامیده می شود) از طریق چند برش کوچک به شکم وارد می شوند.
شیوه لاپاروسکوپیک باعث کوتاه تر شدن مدت بستری، درد کمتر بعد از عمل و دوران نقاهت کوتاه تر (به خاطر برش های کوچکتر) می شود.
اگر جراح تجربه و مهارت خوبی در زمینه لاپاروسکوپی سرطان معده داشته باشد می تواند بسیار راحت تمامی تومور و غدد لنفاوی را زیر بزرگنمایی خارج کند در حال که این بزرگنمایی به هیچ وجه در جراحی سرطان معده باز وجود ندارد.
از طرف دیگر اگر این جراحی توسط جراحی که تجربه و مهارت کافی در زمینه لاپاروسکوپی سرطان گاستریکرا ندارد انجام شود می تواند بسیار بسیار خطرناک باشد و عوارض غیر قابل جبرانی را باعث شود.
هر شیوه ای که برای انجام این جراحی اتخاذ شوند جراح باید در اجرای آن مجرب و ماهر باشد.
گاسترکتومی لاپاروسکوپیک به دلیل پیشرفت های تکنیکی و افزایش اطلاعات درباره آن به سرعت در حال فراگیر شدن است. نتایج کوتاه مدت گاسترکتومی لاپاروسکوپیک نسبت به جراحی باز، که سابقه بسیار بیشتری دارد، همسان و یا بهتر است. انتظار می رود که نتایج بلند مدت و طول عمر بعد از عمل نیز، برای سرطان هایی که در مراحل ابتدایی هستند، در این دو جراحی سرطان معده یکسان باشد.
اتاق عمل، برش ها و انجام گاسترکتومی دیستال به شیوه لاپاروسکوپی
جراحی لاپاروسکوپی تشخیصی برای بررسی سرطان معده
ممکن است پزشک شما تصمیم بگیرد که برای تشخیص میزان انتشار سرطان و تعیین برنامه درمانی برایتان جراحی سرطان معده در تهران را به صورت لاپاروسکوپی انجام دهد. این جراحی یک جراحی مختصر برای دیدن درون شکم شماست و برای برداشتن سرطان نیست بلکه برای تعیین مرحله سرطان می باشد.
جراح از طریق ایجاد یک برش کوچک لوله ای باریک که یک چراغ و دوربین روی انتهای خود دارد (لاپاروسکوپ) را وارد شکم تان می کند. تیم جراحی از این راه نواحی اطراف معده را بررسی می کنند و نمونه های بافتی (بیوپسی) تهیه می کنند.
پزشکان در محل های زیر به دنبال نشانه های سرطان می گردند:
- پوشش داخلی شکم
- پوشش سطحی اندام های داخل شکم
آن ها نمونه هایی از بافت ها (بیوپسی) و مایعات تهیه می کنند تا به آزمایشگاه فرستاده شده و برای وجود سلول های سرطانی بررسی شوند. سپس جراح لوله های و ابزار جراحی سرطان معده را خارج می کند و سوراخ های کوچک ایجاد شده را بخیه می زند.
ظرف مدت یک تا دو هفته پس از عمل نتایج آن را دریافت می کنید اگرچه گاهی بیشتر طول می کشد. این نتایج را در وقت معاینه بعدی خود به همراه نتایج سایر تست ها تحویل خواهید گرفت.
انتظار کشیدن برای نتایج آزمایش ها می تواند اضطراب آور باشد. می توانید شماره تماس یک پرستار متخصص سرطان را داشته باشید تا برای دریافت پشتیبانی و اطلاعات با او در تماس باشید. صحبت کردن با دوستان و آشنایان درباره احساساتتان نیز می تواند بعد از جراحی سرطان معده کمک کننده باشد.
برداشتن غدد لنفاوی
در هردو گاسترکتومی توتال و ساب توتال غدد لنفاوی مجاور نیز با جراحی خارج می شوند. این جراحی را برداشتن غدد لنفاوی یا لنف آدنوکتومی می گویند که بخش بسیار مهمی از عمل سرطان معده است. بسیاری از پزشکان بر این باورند که موفقیت جراحی مستقیما بسته به این است که جراح چه مقدار از گره‌های لنفی را خارج می کند.
در ایالات متحده توصیه این است که حین جراحی سرطان معده دست کم ۱۶ عدد گره لنفی باید خارج شود (که به آن لنفادنوکتومی D1گفته می شود). جراحان کشورهای شرق آسیا مانند ژاپن و کره جنوبی با خارج کردن مقدار بیشتری از گره های لنفی (لنفادنوکتومی D2) به نرخ موفقیت بالاتری دست یافته اند.
جراحان اروپایی و آمریکایی هنوز به نرخ های موفقیت برابر با جراحان آسیای شرقی دست نیافته اند. مشخص نیست که دلیل این امر مجرب بودن جراحان آسیایی در این عمل است (سرطان معده در این نواحی بسیار شایع تر است) یا به دلیل این است که سرطان بیماران در مراحل ابتدایی است و سالم تر هستند (به دلیل انجام آزمایش های غربالگری سرطان معده در این کشورها) و یا دلایل دیگری در این امر دخیل است.
به هر حال یک جراح حاذق که در انجام جراحی گاسترکتومی مجرب است باید هر میزان از گره های لنفی که مقدور است را با جراحی خارج کند. از جراحتان بپرسید که چقدر در انجام جراحی سرطان معده تجربه دارد. تحقیقات نشان داده اند که اگر جراح و بیمارستان هر دو تجربه طولانی در درمان بیماران مبتلا به سرطان معده داشته باشند نتایج بهتر خواهد بود.
غدد لنفی اطراف معده
جراحی های التیام‌بخش ( تسکینی )
در افرادی که نمی‌توان کاملا سرطان آن‌ها را برداشت هنوز هم می‌توان از جراحی برای کنترل سرطان و پیشگیری از علائم یا التیام دادن به این علائم یا عوارض استفاده کرد.
بای پس معده (گاستروژژونوستومی یا متصل کردن معده به بخش میانی روده کوچک)
تومورهایی که در بخش زیرین معده قرار دارند بالاخره آن‌قدر بزرگ می‌شوند که از خروج غذا از معده و ورود آن به روده جلوگیری می‌کنند. یک راه جلوگیری از این مشکل در افرادی که سلامتی‌شان در حدی است که می‌توانند جراحی را تحمل کنند بای‌پس کردن (خارج کردن از مسیر گوارشی) بخش زیرین معده است. این کار از طریق متصل کردن بخش میانی روده کوچک یا ژژنوم به بخش بالایی معده صورت می‌گیرد و موجب می‌شود که غذاها بتوانند از طریق مسیر تازه ایجادشده عبور کنند.
گاسترکتومی ساب‌توتال
در افرادی که دارای سلامتی کافی برای جراحی سرطان معده هستند می‌توان آن بخش از معده که حاوی تومور است را برداشت و این کار حتی اگر سرطان را درمان نکند برای کاهش مشکلاتی مثل خونریزی، درد یا انسداد معده‌ی ناشی از تومور مفید است. از آنجا که هدف از این جراحی درمان سرطان نیست لازم نیست که گره‌های لنفی مجاور و اندام‌های سرطانی دیگر را برداشت.
کار گذاشتن لوله‌ی تغذیه
بعضی از افراد مبتلا به سرطان معده نمی‌توانند به اندازه‌ای بخورند و بیاشامند تا مواد مغذی کافی را دریافت نمایند. در این افراد می‌توان یک جراحی مختصر انجام داد و از طریق پوست شکم لوله‌ای را به بخش زیرین معده یا روده کوچک وارد کرد. در مورد اول به این لوله لوله گاستروستومی G tube و در مورد دوم به آن لوله‌ی ژژونوستومی یا J tube گفته می‌شود. پس از انجام این کار می‌توان غذای مایع را از طریق این لوله به بیمار رساند.
لوله تغذیه بر شکم بیمار
مقایسه لوله‌ی تغذیه وارد شده به روده و معده (j tube and G tube)
شیوه‌های اندوسکوپی جراحی سرطان معده
در بعضی موارد می‌توان از اندوسکوپی فوقانی برای جلوگیری از نشانه‌های بیماری یا تسکین آن‌ها استفاده کرد بدون اینکه به جراحی عمده دیگری نیاز باشد.
- برداشتن اندوسکوپیک تومور: در بعضی موارد مثلا در افرادی که سلامتی‌شان برای عمل به اندازه کافی نیست یک اندوسکوپ (لوله‌ای دراز و انعطاف‌پذیر) که لیزر در انتهای آن قرار دارد از گلو به پایین فرستاده می‌شود تا بخش‌هایی از تومور را تبخیر کند. این کار برای پایان دادن به خونریزی یا بهبود بخشیدن به انسداد بدون جراحی انجام می‌شود.
- کار گذاشتن استِنت: یکی دیگر از گزینه‌های غیرجراحی برای جلوگیری از انسداد ورودی یا خروجی معده به واسطه تومور استفاده از یک اندوسکوپ برای کار گذاشتن استنت در محل ورودی یا خروجی معده است. استنت مجرای ورود یا خروج را باز نگاه می‌دارد تا غذاها بتوانند عبور کنند. برای تومورهایی که در بالای معده (پروکسیمال) هستند استنت در محل تلاقی مری و معده قرار داده می‌شود و در تومورهایی که در بخش زیرین معده هستند (دیستال) استنت در محل تلاقی معده و روده‌ی کوچک قرار داده می‌شود.
قرار دادن دو جنس مختلف از استنت در معده‌ی بیمار
مشکلات محتمل و عوارض جانبی جراحی سرطان معده
عمل سرطان معده جراحی پیچیده‌ای است و می‌تواند عوارضی ایجاد کند. این عوارض می‌تواند شامل خونریزی از محل زخم‌های جراحی، ایجاد لخته‌های خونی و آسیب به اندام‌های مجاور حین عمل باشد. در موارد نادر محل‌های اتصال جدید که توسط جراحی بین انتها‌های معده، مری و روده کوچک ایجاد می‌شود ممکن است نشتی (لیک) داشته باشند.
تکنیک‌های جراحی طی سالیان اخیر پیشرفت کرده است و به همین دلیل افراد کمی در اثر انجام عمل سرطان معده از بین می‌روند. شانس مرگ‌ومیر با پیچیده‌تر شدن عمل بالاتر می‌رود مثل وقتی که لازم است اندام‌های دیگر هم برداشته شوند اما این احتمال هم در دستان جراحان بسیار حرفه‌ای کمتر است.
پس از انجام گاسترکتومی توتال و ساب توتال دست‌کم تا چند روز نباید چیزی بخورید و بیاشامید. این کار برای این است که لوله‌ی گوارش مجال بهبودی بیابد و از این که محل‌های متصل شده با جراحی نشتی ندارند اطمینان حاصل شود.
عوارض جراحی سرطان معده
عوارض بعد از عمل سرطان معده می‌تواند شامل تهوع، سوزش سر دل، شکم درد و اسهال به خصوص بعد از غذا خوردن باشد. این عوارض ناشی از این حقیقت است که با حذف تمام یا قسمتی از معده غذا پس از خورده شدن بسیار سریع‌تر وارد روده‌ها می‌شود. این عوارض ممکن است به مرور زمان بهتر شوند اما در برخی افراد این طور نمی‌شود. پزشکتان ممکن است برایتان داروهایی تجویز کند که این حالات را بهبود می‌بخشد.
بعد از جراحی کانسر معده توتال و ساب توتال باید رژیم غذایی خود را تغییر دهید. بزرگترین تغییر این است که باید وعده‌های غذایی کوچکتر به تعداد بیشتر بخورید. هرچه میزان بیشتری از معده‌تان حذف شده باشد تغییری کی در رژیم غذایی‌تان ایجاد می‌شود بزرگتر خواهد بود.
برخی افراد بعد از انجام جراحی سرطان معده در دریافت مواد غذایی کافی دچار مشکل می‌شوند. برخی درمان‌های همزمان مثل شیمی‌درمانی و پرتودهی بعد از جراحی نیز به این مشکلات دامن می‌زند. برای حل این مشکل گاهی حین عمل یا پس از آن یک لوله در روده قرار داده می‌شود. سر دیگر این این لوله، که لوله‌ی ژژنونستومی یا جِی‌توب نام دارد، از پوست شکم بیرون می‌زند. از طریق این لوله غذای مایع مستقیما وارد روده می‌شود تا از سوءتغذیه پیشگیری شده یا با آن مقابله شود.
جذب برخی ویتامین‌ها در معده صورت می‌گیرد بنابراین افرادی که عمل توتال و ساب توتال داشته‌اند ممکن دچار کمبود برخی ویتامین‌ها شوند. اگر برخی قسمت‌های خاص معده حذف شده باشد پزشکان مکمل‌هایی ویتامینی تجویز می‌کنند که باید به طور مرتب مصرف شود که برخی از آن‌ها را باید تزریق کرد.
هرچه روی این مسئله تأکید شود که باید مطمئن شوید جراحتان در انجام جراحی سرطان معده با‌تجربه است و می‌تواند به‌روز‌ترین شیوه‌ها را به کار برد تا ریسک عارضه‌دار شدن‌تان کاهش یابد، باز هم کم است.
