جراحی اغلب درمان اصلی سرطان کولون است که در مرحله ابتدایی خود می باشد. نوع جراحی مورد استفاده به مرحله سرطان (میزان گسترش آن)، محل وقوع آن در کولون و هدف جراحی بستگی دارد. هر نوع جراحی سرطان کولون باید روی روده خالی و تمیز انجام شود. قبل از انجام جراحی باید رژیم خاصی را رعایت کنید. برای خارج کردن تمام مدفوع از روده ، احتمالا نوشیدنی های ملین به شما داده خواهد شد یا تنقیه خواهید شد و یا هر دوی این ها را دریافت خواهید کرد. این مرحله آماده سازی روده شبیه به مرحله ای است که قبل از کولونوسکوپی هم انجام می شود. دکتر برمک قلی زاده متخصص جراحی سرطان در تهران در این مقاله بیشتر در این مورد توضیح داده اند.
انواع جراحی سرطان کولون
می توان دو دسته کلی را برای این عمل بیان کرد. پولیپکتومی و کولکتومی. با ما همراه باشید تا با هر کدام آشنا شوید.
پولیپکتومی (برداشتن و خارج کردن پولیپ)
برخی از سرطان های کولون که در مراحل اولیه هستند (تومورهای مرحله صفر یا ابتدای مرحله یک) و بیشتر پولیپ ها را طی انجام کولونوسکوپی می توان خارج کرد. در کولونوسکوپی یک لوله نرم و دراز که یک دوربین در انتهای آن قرار گرفته است از مقعد و رکتوم فرد با دقت به طرف کولون رانده می شود. انواع جراحی سرطان کولون که در زیر ذکر شده اند را می توان حین انجام کولونوسکوپی انجام داد:
- در پولیپکتومی سرطان که بخشی از یک پولیپ است به همراه پولیپ برداشته می شود. پولیپ از انتهای خود (بخشی ساقه مانند که شبیه به پایه قارچ است) برش می خورد. برای این کار یک حلقه سیمی را از کولونوسکوپ وارد کولون می کنند تا از این طریق و به کمک جریان الکتریکی پولیپ از دیواره کولون برش داده و جدا کنند.
- روش برش محل ابتلا در جراحی سرطان کولون کمی بغرنج تر است. در این روش از طریق کولونوسکوپ و با ابزار جراحی می توان سرطان های کوچک و مقدار اندکی از بافت سالم اطراف آن را از دیواره داخلی کولون برش داده و خارج کرد.
اگر پولیپ ها یا سرطان از این طریق خارج شوند دیگر نیازی نیست که پزشک شکم را از بیرون باز کند. هدف روش های بالا این است که تومور را کامل و یک تکه خارج کند. اگر پس از انجام این اعمال هنوز مقداری از سرطان باقی مانده باشد یا تست های آزمایشگاهی نشان دهند که تومور خارج شده احتمال انتشار و سرایت دارد ؛ احتمالا عمل جراحی بعدی نوعی از کولکتومی (برداشتن کولون) خواهد بود.
جراحی سرطان کولون : کولکتومی (colectomy)
در جراحی کولکتومی تمام یا قسمتی از کولون و گره های لنفی مجاور نیز برداشته می شوند.
- چنانچه تنها قسمتی از کولون برداشته شود به آن هِمی کولکتومی یا کولکتومی ناقص می گویند. جراح طی این عمل قسمت سرطانی کولون و اندکی از بخش سالم اطراف آن را برمی دارد. غالبا حدود یک چهارم تا یک سوم کولون، بسته به اندازه و محل سرطان، برداشته می شود. پس از آن قسمت های به جا مانده از کولون مجددا به هم متصل می شود. دست کم ۱۲ گره لنفی مجاور سرطان نیز برداشته می شود و بعدا جهت تشخیص سرطان مورد بررسی قرار می گیرد.
- اگر در جراحی سرطان کولون ، تمام آن برداشته شود به آن کولکتومی کامل یا توتال کولکتومی گفته می شود. در اکثر مواقع برای برداشتن سرطان نیازی به کولکتومی کامل نیست و این روش بیشتر برای سایر مشکلات غیرسرطانی کولون مانند آدنوماتوز پولیپوزیس ارثی (وجود صدها پولیپ در روده) یا گاها بیماری های التهابی روده به کار می رود.
نحوه انجام کولکتومی
کولکتومی به دو روش انجام می شود :
- کولکتومی باز: این جراحی با ایجاد یک برش دراز روی شکم انجام می شود.
- کولکتومی لاپاروسکوپیک: این جراحی سرطان کولون به کمک برش های بسیار کوچکتر و با ابزار مخصوص انجام می گردد. لاپاروسکوپ لوله ای باریک و دراز است که در انتهای آن یک دوربین و چراغ قرار دارد تا به وسیله آن ها جراح داخل شکم بیمار را ببیند. لاپاراسکوپ از راه یکی از برش های کوچک وارد می شود. سایر وسایل جراحی باریک و دراز هم از راه برش های دیگر وارد می شوند تا بدین صورت بخشی از کولون و گره های لنفی خارج شوند.
از آنجا که در کولکتومی لاپاروسکوپیک برش ها کوچکتر از کولکتومی باز هستند بیماران پس از آن معمولا زودتر بهبود می یابند و زودتر از جراحی باز می توانند از بیمارستان مرخص شوند. اما این نوع جراحی به تخصص ویژه ای نیاز دارد و ممکن است برای همه بیماران مناسب نباشد. اگر شما می خواهید این نوع جراحی را انجام دهید حتما به دنبال جراح ماهری باشید که بارها این عمل را انجام داده باشد.
میزان زنده مانی پس از جراحی سرطان کولون به طور کلی و احتمال عود سرطان در کولکتومی باز و کولکتومی لاپاروسکوپیک تفاوت چندانی ندارد.
اسکار به جا مانده و میزان و تعداد برش های جراحی باز و لاپاروسکوپیک در کولکتومی
اگر انسداد کولون پیش آید
مسدود شدن کولون با سرطان معمولا روند کندی دارد و فرد به تدریج ممکن است بسیار بیمار شود. در مواردی مثل این قبل از انجام جراحی یک استنت در محل انسداد قرار می دهند. استنت یک لوله فلزی میان تهی است که خاصیت ارتجاعی دارد (این لوله یک توری فلزی است و با کاتتر به حالت فشرده وارد می شود و درون رگ یا هر محل انسداد دیگر باز می گردد) و پزشک می تواند آن را توسط کولونوسکوپ و از طریق یک سوراخ کوچک داخل روده بزرگ (کولون) قرار دهد. این لوله کولون را باز نگاه داشته و انسداد را بهبود می بخشد تا شما بتوانید برای جراحی سرطان کولون آماده شوید.
اگر نتوان استنت را در محل انسداد قرار داد یا اگر تومور کولون را سوراخ کرده باشد جراحی را باید هرچه سریعتر انجام داد. عمل رفع انسداد شبیه به عمل کولکتومی برداشتن سرطان است اما در این عمل به جای اتصال مجدد بخش‌های غیرسرطانی کولون به یکدیگر انتهای بالایی کولون به سوراخی وصل می شود که در پوست شکم ایجاد شده است و استوما (دهانه) نامیده می شود.
پس از این مدفوع از این سوراخ دفع می شود. به این نوع از جراحی سرطان کولون ، کولوستومی می‌گویند و معمولا موقتی است. گاهی اوقات انتهای روده کوچک یا ایلئوم را به جای کولون به استوما متصل می کنند در این صورت نام عمل ایلئوستومی است. به هر روی یک کیسه اطراف استومای ایجاد شده روی شکم قرار می دهند تا مدفوع یا مواد زائد در آن ریخته شود.
وقتی حال بیمار بهتر شد یک عمل دیگر (که کولوستومی یا ایلئوستومی وارون نام دارد) انجام می شود تا دو انتهای کولون یا انتهای کولون و ایلئوم دوباره به هم متصل شود. این نوع از جراحی سرطان کولون معمولا ۲ تا ۶ ماه پس از استومی اولیه (کولوستومی یا ایلئوستومی) انجام می شود و علت این فاصله زمانی فراهم کردن فرصت بهبودی برای بیمار یا انجام شیمی درمانی است. گاهی اوقات که نمی توان تومور را برداشت یا استنت گذاشت ممکن است کولوستومی یا ایلئوستومی دائمی شود.
استومای ایجاد شده روی شکم، کیسه مدفوع و طرز اتصال روده به استوما
جراحی سرطان کولون انتشار یافته
این سرطان در برخی از بیماران به دیگر قسمت های بدن هم نفوذ می کند این بیماران تومورهایی دارند که لوله کولون را مسدود می کند. در این موارد جراحی تنها برای باز کردن انسداد انجام می شود و قسمت های سرطانی کولون برداشته نمی شود و در عوض کولون از بالای تومور بریده شده و به استومای ایجاد شده روی پوست شکم متصل می شود تا مدفوع از این طریق خارج شود. به این عمل کولوستومی انحرافی می گویند. انجام این عمل به بیمار امکان می دهد تا به قدر کافی بهبود یافته و بتواند سایر درمان ها نظیر شیمی درمانی را آغاز نماید. همچنین در مواردی که سرطان به مکان های بسیار دورتر بدن سرایت نکرده هم این عمل انجام می شود.
اگر سرطان تنها به یک یا معدودی نقطه (ندول) در ریه و کبد انتشار یافته باشد (و ظاهرا در جای دیگری نباشد) می توان از جراحی سرطان کولون برای برداشتن آن استفاده کرد. در بیشتر مواقع این کار فقط در صورت برداشته شدن کولون انجام می شود یا زمانی به انجام می رسد که کولون قبلا برداشته شده باشد. بسته به گستردگی دامنه زمان این کار ممکن است موجود طولانی تر شدن عمر بیمار شود و یا حتی سرطان را درمان نماید. تصمیم گیری در مورد برداشتن نواحی سرطانی شده دیگر به اندازه، تعداد و محل آن ها بستگی دارد.
عوارض جانبی جراحی سرطان کولون
خطرات احتمالی و عوارض جانبی جراحی به چند عامل مانند گستردگی جراحی و سلامت عمومی بیمار پیش از جراحی بستگی دارد. مشکلات حین جراحی و اندکی پس از آن شامل خونریزی، عفونت و ایجاد لخته خون در پاهاست.
وقتی پس از جراحی به هوش می آیید درد دارید و باید تا چند روز داروهای مسکن مصرف کنید. در یکی دو روز اول ممکن است نتوانید غذا بخورید یا اجازه ندارید مایعات زیادی مصرف کنید چون کولون برای بهبودی به مقداری زمان نیاز دارد. بیشتر افراد پس از گذشت چند روز خواهند توانست که غذای جامد بخورند.
گاهی اوقات پس از جراحی سرطان کولون مدت بیشتری لازم است تا روده به اصطلاح بیدار شود و کار خود را آغاز کند .به این حالت ایلیوس می گویند. علت آن ممکن است بی هوشی یا دستکاری شدن روده حین عمل باشد. گاهی نیز مصرف زیاد داروهای مسکن پس از جراحی عملکرد روده را کُند می کند و این حالت را ایجاد می نماید. اگر فردی به ایلیوس دچار شود ممکن است پزشک او خوردن غذاهای جامد و حتی مایعات را برای او به تعویق اندازد؛ به خصوص اگر فرد حالت تهوع و استفراغ یا یکی از این دو را هم داشته باشد. در این حین آزمایش های بیشتری هم انجام می شود تا مطمئن شویم که مسئله جدی تری در میان نیست.
در مواردی نادر اتصالات ایجاد شده بین دو انتهای کولون حین جراحی سرطان کولون ممکن است کاملا به هم نچسبند و نشتی داشته باشند. این امر سریعا منجر به درد شدید، تب و سفتی فوق العاده‌ی شکم می شود. نشتی خفیف موجب می شود که فرد نتواند مدفوعش را دفع کند، اشتها نداشته باشد و بعد از جراحی بدحال باشد و بهبود نیابد. نشتی می تواند منجر به عفونت شود و برای ترمیم آن جراحی های بعدی نیاز باشد. گاهی ممکن است که برش روی شکم هم باز شود و تبدیل به زخم بازی شود که برای بهبودی به مراقبت ویژه نیاز پیدا کند.
پس از جراحی سرطان کولون ممکن است بافت اِسکار (جوشگاه زخم) در شکم ایجاد شود و موجب شود که اندام ها و بافت ها به یکدیگر بچسبند که به آن چسبندگی می گویند. در حالت طبیعی روده ها آزاده در شکم ما می لغزند. در موارد نادر چسبندگی باعث می شود که روده ها پیچ بخورند و حتی می تواند موجب انسداد روده شود. این امر باعث درد و ورمی در شکم می شود که با خوردن بدتر می شود. برای برداشت بافت اسکار باید جراحی دیگری انجام شود.
کولوستومی یا ایلئوستومی
برخی افراد پس از عمل باید کولوستومی یا ایلئوستومی دائم یا موقت انجام دهند. مدتی لازم است تا فرد به آن عادت کند و این عمل نیازمند تغییر برخی از شیوه های زندگی فرد است. اگر شما کولوستومی یا ایلئوستومی انجام داده اید باید کمک بگیرید و بدانید که چگونه و از کجا می توانید وسایل موردنیاز آن را فراهم کرده و آن را مدیریت کنید. پرستارانی که در این زمینه تعلیم دیده اند و درمانگران انتروستومی (اتصال روده به منفذ روی شکم) در این زمینه می توانند کمک کننده باشند. این افراد معمولا در بیمارستان و پیش از جراحی سرطان کولون شما را معاینه می کنند و درباره این عمل (استومی) به شما توضیح داده و محل ایجاد حفره را روی شکم مشخص می کنند. همچنین گروه های حمایت از استومی وجود دارد که می توانید عضو آن شوید و این راه خوبی است که از تجارب افرادی که این عمل ها را انجام داده اند و این قسمت از درمان را پشت سر گذاشته اند بهره مند شوید.
پزشکان چگونه سرطان کولون را مرحله بندی می کنند؟
سرطان روده بزرگ به پنج مرحله تقسیم شده است. سه مرحله این مراحل خود چند زیرمرحله دارند:
- مرحله صفر: پزشکان به این مرحله سرطان پخش‌نشده (in situ) نیز می‌گویند. در این مرحله سلول‌های پیش سرطانی یا غیرعادی در داخلی‌ترین لایه دیواره سلولی کولون به نام موکوزا (غشای مخاطی) دیده می‌شود.
- مرحله I : در این مرحله از سرطان کولورکتال سرطان در دیواره روده رشد کرده اما از پوشش عضلانی آن فراتر نرفته و به گره‌های لنفی مجاور سرایت نکرده است.
- مرحله II : سرطان کولون به عمق دیواره روده نفوذ کرده اما هنوز به غدد لنفاوی مجاور نرسیده است. مرحله II شامل سه زیر مرحله است:
- مرحله IIA : سرطان به بیشتر لایه‌های دیواره کولون سرایت کرده است اما به لایه خارجی دیواره نرسیده است.
- مرحله IIB : سرطان به لایه خارجی دیواره‌ی کولون رسیده یا از دیواره عبور کرده است.
- مرحله IIC : سرطان به اندام‌های مجاور راه یافته است.
- مرحله III : در این مرحله سرطان کولون به غدد لنفاوی سرایت کرده است. این مرحله هم شامل سه زیرمرحله است:
- مرحله IIIA : لایه نخست یا دوم دیواره‌ی کولون سرطانی است و این سرطان به یک تا چهار غده لنفی سرایت کرده است.
- مرحله IIIB : تعداد بیشتری از لایه‌های دیواره کولون سرطانی است اما تنها یک تا سه غده لنفی درگیر شده است. سرطان‌هایی که به تعداد لایه‌های کمتری از دیواره سرایت می‌کنند اما چهار یا تعداد بیشتری از غدد لنفی را درگیر می‌کنند نیز در این زیر مرحله قرار می‌گیرند.
- مرحله IIIC : لایه خارجی یا خارجی‌ترین لایه کولون فرد سرطانی است و چهار یا تعداد بیشتری غده لنفی نیز درگیر شده است. سرطان‌هایی که به اندام مجاور رسیده‌اند و یک یا تعداد بیشتری از غدد لنفی را درگیر کرده‌اند نیز در این زیرمرحله قرار می‌گیرند.
- مرحله IV : سرطان روده بزرگ به سایر قسمت‌های بدن مانند کبد، ریه‌ها و تخمدان‌ها سرایت کرده یا متاستاز داده است.
- مرحله IVA : در این مرحله سرطان به یک اندام یا غدد لنفاوی‌ای رسیده است که از کولون فرد کمی دورتر هستند.
- مرحله IVB : سرطان به بیش از یک اندام دور از کولون و تعداد بیشتری از غدد لنفاوی سرایت کرده است.
- مرحله IVC : سرطان اندام‌ها و غدد لنفاوی دورتر از کولون و بافت شکمی را درگیر کرده است.
